La bonne santé permet d’acheter une assurance maladie. L’argent en paie les primes.

D’après une étude de la fondation Henry J. Kaiser qu’on peut lire à http://www.pbs.org/newshour/health/uninsured/#, 44 des 300 millions d’Américains en 1999 n’avaient pas d’assurance maladie pour différentes raisons, la principale étant que la classe moyenne, bien qu’employée, ne pouvait plus se l’acheter. Uninsured in America, un livre à lire par Susan Starr Sered et Rushika Fernandopulle, décrit en détails qui donnent le frisson les conséquences de cette situation honteuse pour le pays le plus riche du monde. (Vous pouvez en lire des extrais sur http://www.ucpress.edu/books/pages/10379/10379.intro.html.) En 2006, le nombre a atteint 46 millions et il augmente de jour en jour.

Etant française, j’ai grandi dans un système de « médecine socialisée » (peu importe ce que cela veut dire) dans lequel les primes d’assurance sont calculées en proportion des salaires tout en accordant les mêmes bénéfices à tout le monde : tout le monde paie le même pourcentage pour ses primes d’assurance maladie au lieu du même montant fixe. A noter que toutes les autres déductions des salaires américains sont sous forme de pourcentage : sécurité sociale, caisse de retraite, impôts, etc. et tout le monde est d’accord que c’est le système le plus équitable. Cependant, toute suggestion qu’il y aurait du sens à appliquer la même méthode avec l’assurance maladie cause des brouhahas et des protestations sans fin, Dieu sait pourquoi. Personnellement, je ne comprends pas. En ce qui me concerne, ce serait plus juste. Heureusement, je travaillais à plein temps quand ma fille était petite et la majeure partie des mes primes était payée par mon employeur. Cela dit, j’en étais quand même responsable d’une partie et, honnêtement, une déduction de $67,00 sur un salaire bimensuel de $700,00 représente beaucoup plus que sur un salaire de $2.500,00. Comme tout le monde, je serrais les dents et je faisais ce qu’il fallait pour que mon salaire augmente régulièrement. « Ce qu’il fallait », cela dit, n’était pas toujours plaisant et quelque fois allait carrément à l’encontre de mes valeurs morales. Finalement, l’échange est devenu trop lourd (mon âme contre un salaire) et j’ai décidé de travailler à mon compte pour ne plus la vendre. Je n’ai pas d’assurance maladie depuis presque deux ans et, honnêtement, je ne m’inquiète pas. D’ailleurs, ni ma fille ni moi ne l’avons utilisée à la mesure de vingt ans de cotisations. Mon bon sens me dit qu’avec un tel retour, cet investissement n’était pas des plus intelligents.

Je dirais quand même que l’une des raisons pour lesquelles je ne m’inquiète pas est que je ne m’attends pas à être malade ni à avoir besoin d’assurance dans le futur proche. Je suis bien trop axée sur ma santé pour perdre mon temps et mon énergie à me soucier de la maladie. De plus, j’ai de bien meilleurs projets pour mon pognon que de le dépenser en primes d’assurance dont je ne me servirai pas et, pour moi, assurance équivaut à jeter le fric par la fenêtre. Finalement, l’assurance maladie est un des maillons d’un système qui semblerait presque bien orchestré si j’y croyais mais je n’y crois pas : elle paie seulement pour certains traitements (médicaux, pharmaceutiques ou chirurgicaux) rendus par certains professionnels de la médecine seulement s’ils sont reconnus comme tels par le gouvernement, et souvent seulement dans certaines circonstances que je considère être l’abdication systématique de notre responsabilité individuelle et de notre contrôle sur notre corps, c’est-à-dire qu’elles supposent que nous tendions notre corps aux médecins en leur donnant le feu vert. Je serais sans doute d’accord avec ces traitements s’ils apportaient la guérison ou s’ils empêchaient la maladie mais, d’après mon expérience, ce n’est pas le cas. « Le plus grand secret des médecins, dont seules leurs femmes sont au courant mais qu’on continue à cacher au public, c’est que la majorité des maladies s’améliorent d’elles-mêmes ; en fait la majorité des maladies vont mieux le lendemain matin. » Dr. Lewis Thomas, M.D.

J’ai dit « un système qui semblerait presque bien orchestré » pour une bonne raison : bien qu’ayant moins de cent ans, il est prêt à s’écrouler, d’après le numéro du Journal de l’association américaine de la médecine du 1er mars 2006 http://jama.ama-assn.org/ et une étude du Collège américain des physiciens de décembre 2006 http://www.acponline.org/hpp/statehc06_1.pdf.

J’ajouterais que plus j’étudie la Bible que je considère être mon mode d’emploi avec les instructions les plus complètes sur « Comment devenir un humain sain, heureux et créatif » et plus j’ai du mal à accepter certaines inventions du monde occidental. Elle ne dit nulle part : « Tu devras prendre la retraite à 65 ans et arrêter de subvenir à tes propres besoins » ni « Tu devras avoir peur de la maladie et du futur et dépenser des sommes folles en assurance juste au cas où la Bible mentirait ». De la façon dont je le vois, soit on y croit, soit on n’y croit pas. Mais la Bible existe depuis des milliers d’années sans indication qu’elle soit proche de s’effondrer… ce qui n’est pas le cas de la médecine occidentale.

Bien. Donc comment l’assurance maladie fonctionne-elle ? C’est simple : c’est un jeu de hasard légalisé et organisé. Les compagnies d’assurance, dont le but est de gagner de l’argent, le font en vendant des polices dont la somme des primes est plus élevées que les frais médicaux qu’elles s’attendent à rembourser ; elles parient contre vous, l’assuré, que d’après les statistiques actuelles et votre condition présente, vous n’aurez pas besoin d’utiliser votre assurance cette année et qu’elles n’auront donc pas à émettre de paiement en votre nom. Cela dit, pour être sures de ne pas perdre au jeu et afin de s’assurer que vous ne tomberez pas soudainement malade alors qu’elles ne s’y attendaient pas en vu de votre bonne santé, elles calculent leurs primes en fonction des individus de votre âge les plus malades. Plus vous devenez âgé et plus vous risquez la maladie fatale ou de longue durée, donc plus vos primes deviennent élevées. Il leur importe peu que vous n’ayez jamais mis les pieds dans un hôpital de votre vie. Pour elles, en vieillissant, vous devenez « une maladie sérieuse en passe de se déclarer ». C’est donc reflété par les primes.

De l’autre côté, vous, l’assuré, pariez avec elles que vous allez tomber malade et que vous aurez donc besoin d’utiliser votre police d’assurance. Autrement dit, vous pariez que, durant l’année pendant laquelle vous payez vos primes, il y a de grandes chances que vous deveniez grièvement malade et que vous ayez donc besoin d’aide financière pour payer vos factures médicales. Quand on achète une police d’assurance, c’est parce qu’on pense devenir malade. On y pense, on s’y attend, on croit que cela va arriver. Ça s’appelle la peur. En achetant une assurance, vous achetez votre tranquillité d’esprit. Cela dit, la chose que ça n’achète pas, c’est la santé.

Ce système a été conçu à l’avantage des compagnies d’assurance. Tellement, en fait, que pour se protéger d’avance contre l’éventualité d’avoir à payer pour leurs frais médicaux, elles trient et choisissent les gens qu’elles vont assurer, ce qui explique le long questionnaire à remplir lorsque vous cherchez à vous assurer. Ce qui est triste, c’est que du fait de la détérioration de la santé des Américains, un nombre d’entre eux de plus en plus grand se voit refuser toute assurance maladie à cause de leur histoire médicale. Ceux en mauvaise santé à qui elle n’est pas refusée sont obligés de payer des primes exorbitantes et se voient imposer des périodes d’attente de six mois et plus pour remboursement dans les cas de « conditions pré existantes » (conditions adverses qui existaient déjà avant que vous ne postuliez à votre assurance maladie). Celles-ci peuvent tout aussi bien être carrément exclues de votre couverture, ce qui signifie que, si vous êtes sous traitement pour hypertension depuis quelques années, votre police d’assurance ne paiera pas pour vos $45.000,00 de frais d’hospitalisation à la suite de votre crise cardiaque. Tout le reste sera couvert mais à quoi cela vous sert-il d’être assuré contre le cancer mais pas les problèmes cardiaques ? Pensez-y : si votre tension artérielle est 184/112, avez-vous plus de risque de souffrir de cancer ou de crise cardiaque ? En quoi cela vous aide-t-il d’avoir une assurance si la maladie la plus probable est exclue ?

Les HMO (organisation de maintenance de la santé) et PPO (participation optionnelle du personnel soignant) qui ont fait leur apparition dans les années 70 et sont devenues la forme la plus normale d’assurance maladie offerte à leurs employés par les grandes entreprises, fonctionnent un peu différemment mais remplissent le même objectif : générer un profit. Le principal médecin traitant, un physicien approuvé, habituellement un interniste ou un généraliste, tient les cordons de la bourse pour la compagnie d’assurance. Il est votre soignant principal et il contrôle si -et quand- vous avez besoin d’un spécialiste, et dans ce cas-là, il vous envoie chez un spécialiste, lui aussi pré approuvé. Choisissez un toubib non conventionné et votre police ne couvrira pas votre traitement. Pour ceux d’entre vous qui ont travaillé pour le même employeur pendant longtemps, vous avez du remarquer que tous les deux ou trois ans, celui-ci vous annonce un beau jour qu’il vient de changer de HMO ou de compagnie d’assurance. En conséquence, vous vous trouvez forcé de choisir un nouveau médecin traitant tout aussi bien qu’un nouveau spécialiste si les vôtres ne sont pas sur la liste des médecins approuvés par l’HMO. Plutôt difficile d’établir une relation de confiance avec un toubib dans ces conditions, non ? Pourquoi le besoin de tels changements ? Le fric. « J’ai été riche et j’ai été pauvre. Riche, c’est mieux. » Sophie Tucker. C’est ce pourquoi les entreprises fonctionnent : faire du fric. Et ne pas le dépenser quand elles peuvent l’éviter.

Du fait de certains règlements, les HMO sont obligées, par loi, d’accepter d’assurer tous les gens dans le même groupe, indépendamment de leur santé (avez-vous remarqué qu’elles ne posent jamais de question sur votre histoire médicale ?) Pour être profitables, elles calculent leurs primes en fonction des statistiques concernant les frais médicaux des personnes les plus âgées et malades du groupe. C’est la raison pour laquelle John, qui a 20 ans et n’est jamais malade, paie autant que Paul qui a subi un triple pontage coronarien et qui est maintenant en chimiothérapie, ou Susan, enceinte de jumeaux. Comme les employés deviennent plus vieux d’année en année, ils deviennent de plus en plus souvent malades et ils coûtent de plus en plus cher à l’HMO qui a maintenant un choix à faire : soit augmenter toutes les primes pour le groupe entier et perdre sa compétitivité, soit simplement annuler la couverture globale du groupe (elle n’a pas le droit de n’annuler que certains individus). Les entreprises, qui paient la majorité des primes, sont expertes dans l’art du shopping d’assurance maladie, ce qui explique qu’elles changent si souvent d’assureur sans vous demander votre avis et sans s’inquiéter si cela va détruire votre relation de confiance avec votre médecin.

Bien entendu, il existe d’autres variantes de ces systèmes mais vous avez déjà une idée de comment les assurances marchent.

Ces dernières années, les assureurs ont été obligés de considérablement augmenter leurs franchises et leurs tickets modérateurs pour survivre. Ces franchises sont des sommes d’argent non remboursées car votre police ne prend effet qu’après que vous ayez déjà atteint un certain plancher de frais médicaux. La franchise, c’est pour votre poche. De nos jours, les franchises peuvent aller de $500.00 à $10,000.00 par an. De plus, le ticket modérateur qui coûtait $10.00 peut avoir augmenté à $20.00 ou $30.00 par visite et/ou par prescription.

En fin de compte, il n’est pas rare de dépenser des milliers de dollars en primes, franchises et tickets modérateurs sans ne jamais avoir de remboursement de votre police d’assurance. Et lorsque vous êtes considéré non assurable parce que déjà trop malade pour être un bon client (bien qu’ayant le plus besoin d’assurance), vous payez tous vos frais de votre poche en attendant 65 ans pour pouvoir prendre votre retraite et être couvert par la sécurité sociale.

Pourquoi me suis-je donné la peine d’expliquer tout ça ? Parce que la majorité des gens ne comprennent pas comment les assurances fonctionnent. Et encore moins d’entre eux réalisent que les assurances ne vous garantissent pas la bonne santé. Tout ce qu’elles offrent, c’est la garantie que vous serez un peu aidé financièrement si votre santé décline. Mais tant que vous n’aurez pas décidé que, dans une large mesure, vous avez le contrôle sur l’état de votre santé, vous continuerez à dépenser des sommes exorbitantes sans ne jamais voir la couleur de votre police d’assurance.

Au lieu de simplement réagir une fois que vous êtes déjà malade, cela n’aurait-il pas plus de sens d’agir au préalable et de vous assurer que vous ne le deviendrez pas et que vous ne serez pas forcé de gâcher tant d’argent ? Vous mangez tous les jours car vous savez que votre corps ne peut pas survivre sans nourriture. La plupart d’entre vous achètent régulièrement des vitamines et des compléments (pas remboursés…). Ne serait-il pas plus sage de vous demander si un nettoyage interne et une détoxication à $350.00 pourraient, à long terme, vous permettre d’économiser des milliers de dollars en primes d’assurance, franchises et tickets modérateurs ? Investissement plutôt minime en comparaison, non ?

Juste une petite pensée en l’air…

Christine
CBrightlife@aol.com